作为一名头颈肿瘤放射治疗科医生,今天发表一些自己的从医感言以及对于本学科的一些粗浅认识和展望。鼻咽癌是头颈肿瘤放疗科医生的主修病种。在我从医的近三十年时光中,有幸见证了鼻咽癌治疗领域的跨越式发展。从最早的X线,到 CT,再到现在主流的MRI,影像诊断方面的进步,让我们可以更加准确的定位照射靶区并减少危及器官的照射剂量和体积。从最早的X线治疗机,到钴-60治疗机,再到现在主流的直线加速器,从最早的体表定位,到 X线模拟机定位,再到现在主流的CT模拟机定位,治疗机器的更新换代以及定位技术的革新,进一步提高了照射靶区的准确性以及放疗剂量分布的合理性。从最早的常规放疗,到目前主流的适形调强放射治疗和螺旋断层放射治疗,再到最新的质子和重离子放疗,鼻咽癌患者的治疗疗效和生活质量有了质的飞跃。从最早的环磷酰胺,阿霉素,氟尿嘧啶,顺铂,到目前的紫杉类,吉西他滨,卡培他滨,替吉奥,二/三代铂类,再到最新的分子靶向治疗和免疫治疗,化疗药物/靶向治疗药物/免疫治疗药物与放射治疗的合理搭配组合定能进一步降低鼻咽癌患者的远处转移率。最让中国头颈肿瘤放射治疗科医生感到自豪的是,在鼻咽癌研究和治疗领域,我国学者已经走在了世界的前列。2012年,对于局部晚期鼻咽癌,我国学者通过多中心三期临床研究证明在同步放化疗基础上,辅助化疗并不能为中国患者带来获益,该研究避免了局部晚期鼻咽癌患者接受过度治疗。2016年,我国学者通过多中心三期临床研究证明同步放化疗前采用3周期TPF方案诱导化疗,提高了局部晚期鼻咽癌患者的无失败生存,无远转生存和总生存,该研究为确立局部晚期鼻咽癌患者首选综合治疗模式提供了循证医学证据。2016年,我国学者首次证实吉西他滨+顺铂可以显著延长复发或转移性鼻咽癌患者的无进展生存期。该研究为确立复发或转移性鼻咽癌患者一线用药方案提供了临床数据支持。相信我国学者开展的鼻咽癌前瞻性随机临床试验将会受到全世界同行更加广泛的关注,我国学者的研究成果将会惠及全世界每一个角落的患者。
1.作为从事头颈部肿瘤的放射治疗的资深专家,首先请您谈一下多年来您在头颈部肿瘤治疗特别是鼻咽癌的诊疗方面所开展的临床及科研探索以及所取得的主要研究成果。鼻咽癌是头颈肿瘤放疗科医生的主修病种。在我从医的近三十年时光中,主编《鼻咽癌临床多学科诊断与鉴别诊断》一书,分别在《中国肿瘤》和《肿瘤学杂志》组织国内鼻咽癌领域的权威专家发表两期专题报告,参与中国鼻咽癌2008分期的制定及多中心研究,参与中国鼻咽癌调强放疗规范的制定。参与中国头颈部肿瘤临床实践指南的制定。对于局部晚期鼻咽癌的诱导方案选择,2016年我们发表在《Oncotarget》的3期临床研究中期分析发现,TPF方案无进展生存优于PF方案,但差异无统计学意义。PF方案患者耐受性优于TPF方案。对于复治转移鼻咽癌,2013年我们发表在《Oncology Research》的2期临床研究发现,接受吉西他滨联合顺铂以及抗血管生成药物恩度治疗的患者1年无进展生存率达69.8%,1年总生存率达90.2%。鼻咽癌患者新预后因子的探索方面,2016年我们发表在《Journal of Cancer》和《Oncotarget》的回顾性研究发现,对于接受适形调强放射治疗的鼻咽癌患者,超敏C反应蛋白/白蛋白的比值≥ 0.141的患者预后差于< 0.141的患者(5年总生存率: 91.9% vs. 78.1%; P < 0.001)。CD4/CD8比值≥ 1.77的患者预后优于< 1.77的患者(5年无远转生存率: 91.9% vs. 85.4%; P < 0.001)。2.请您简要介绍一下鼻咽癌的发病特点以及在我国的整体发病情况。有报道称,在鼻咽癌这个癌种中,我国学者已经走在了世界的前列。您对此有怎样的看法?相比于其他类型的头颈部肿瘤,鼻咽癌有着独特的流行病学特征,发病具有明显的地区聚集性,在世界范围内,其高发区集中在我国南方和一些东南亚国家,全球40%的鼻咽癌发生在中国。我国鼻咽癌病例资源丰富,中国学者有义务也有信心走在世界的前列。目前,我国临床治疗效果已经处于国际先进水平,近些年来,不管是鼻咽癌的基础研究,还是鼻咽癌的临床诊治,我国学者的多项研究论文被国际顶尖杂志如《Journal of Clinical Oncology》《lancet oncology》《lancet》《Nature子刊》等收录。相信我国学者鼻咽癌领域的基础以及临床研究将会受到全世界同行更加广泛的关注,我国学者的研究成果将会惠及全世界每一个角落的患者。3.针对晚期鼻咽癌,特别是复发和/或转移以后的患者,目前我们临床常规治疗方案有哪些?有研究称,吉西他滨+顺铂(GP)方案优于5-Fu+顺铂(FP)的一线治疗方案,您对这方面有怎样的临床体会?对于复发鼻咽癌,我们一般先评估患者的身体一般情况,对于体质差的患者,一般接受对症支持治疗。而对于体质好的患者,我们会根据患者复发时的不同肿瘤分期给予不同的治疗,对于复发的早期病例(rT1-2),手术是首选。而对于复发的晚期病例(rT3-4),放化综合治疗是首选。对于转移鼻咽癌,全身化疗是首选,对于有转移性合并鼻咽局部病灶复发患者,局部病灶可行放疗,而远处转移灶的姑息性放疗地位越来越重要。2016年,我国学者发表在The Lancet 杂志上的一项临床研究,旨在比较吉西他滨+顺铂以及氟尿嘧啶+顺铂对复发或转移性鼻咽癌的有效性和安全性。该研究发现吉西他滨+顺铂可以显著延长复发或转移性鼻咽癌患者的无进展生存期。其实早在2013年,我们针对复治转移鼻咽癌的2期临床研究结果已经发现,接受吉西他滨联合顺铂以及抗血管生成药物恩度治疗的患者1年无进展生存率高达69.8%,1年总生存率高达90.2%,疗效明显优于同一时期其他双药联合方案。4.调强放疗提高了鼻咽癌的总生存率,降低治疗的毒副反应和提高生存质量成为新的关注点,请您介绍一下局部晚期鼻咽癌新辅助化疗加同期调强放化疗的临床效果如何?2016年,我国学者发表在The Lancet oncology杂志上的一项临床研究发现,同步放化疗前采用3周期TPF方案诱导化疗,提高了局部晚期鼻咽癌患者的无失败生存,无远转生存和总生存。而几乎在同一时间,我们发表在《Oncotarget》的3期临床研究中期分析发现,同步放化疗前,TPF诱导化疗方案无进展生存优于PF方案,但差异无统计学意义。PF方案患者耐受性优于TPF方案。相信在不久的将来,我们研究的最终结果将为确立局部晚期鼻咽癌患者一线诱导化疗用药方案提供可靠的临床数据支持。5.放射治疗与化疗和分子靶向治疗一起构成鼻咽癌综合治疗,最后请您分享一下目前在应用先进分子生物学技术发现有效的肿瘤标志物以及鼻咽癌新的治疗方法、技术上的相关进展。NPC是一种涉及参与细胞增殖、凋亡和分化基因变化的人类恶性肿瘤。随着荧光原位杂交技术,对比基因组杂交技术和杂合性丢失分析技术的开展和推广应用,学者们可望找到一些新的鼻咽癌相关基因和抑癌基因。光谱核型分析和显微矩阵等技术的发展为全面而直接了解NPC全基因组变化和基因的差异表达提供了快捷途径。了解NPC的分子生物学变化不仅有助于更准确地阐明其发病机制,为筛选肿瘤标记物以及药物治疗靶点提供更科学的理论依据,还能为预测NPC治疗后复发转移风险提供有用信息。螺旋断层放疗作为一种新兴的调强放射治疗技术,集调强放疗、影像引导调强适形放疗、剂量引导调强适形放疗于一体,其独创性的设计使直线加速器与螺旋完美结合,摆脱了传统加速器对入射角度的限制,从而在将剂量集中在靶区的同时,更好地保护了临近正常组织和重要器官。对于鼻咽癌放疗患者,多项研究提示螺旋断层放疗较于普通调强放射治疗具有较为明显的剂量学优势,显著提高了靶区的适形度和均匀性,并且更好地保护了危及器官(特别是双侧腮腺)。质子治疗与传统放疗不同,质子束进入人体组织后在一定深度会产生一个急剧上升的Bragg峰,在形成峰之前是一个低平坦段,峰的后面则能量骤降为零,因此治疗时肿瘤前端的组织仅受到极小量的照射,对肿瘤后面和侧面的正常组织照射为零,几乎不会损伤正常组织,而使肿瘤靶区的放射剂量达到峰值。重离子治疗不但拥有与质子治疗相同的Bragg峰物理特性,还拥有优越的放射生物学特性。质子及重离子放疗剂量分布优于光子放疗,有利于减轻正常组织如垂体、视交叉、腮腺、颞叶、海马等器官的照射剂量。已有的临床研究提示,鼻腔、鼻窦及颅底肿瘤和复发头颈部肿瘤最有可能从质子放疗中获益。而重离子放疗所治疗的常见肿瘤中最具代表性的包括头颈部腺样囊性癌、局部复发性肿瘤及颅内肿瘤等。鼻咽癌相关研究正在进行中。6.鼻咽癌的诊治在各家医院存在一定的差异。那么在如何更好地优化鼻咽癌临床诊治流程方面,能否请您为我们临床医师分享一些您多年来的临床经验?首先,鼻咽癌临床分期的准确性是后续合理治疗的前提,目前国内绝大部分单位都已经采用MRI影像分期,但仍有个别基层单位依据CT影像对鼻咽癌进行分期,希望有能力收治鼻咽癌的医疗单位均采用MRI进行肿瘤分期。其次,最近几年鼻咽癌治疗相关的前瞻性临床研究结果陆续发布,这些成果应该及时的推广和应用于临床,才能真正惠及每一位患者。而对于一些尚待解决的临床问题,肿瘤专科医院应该与综合性医院团结在一起,通过开展多中心前瞻性临床研究以提供准确的循证医学证据。最后,IMRT技术已在国内大部分放射治疗中心应用,为保证广大鼻咽癌患者的利益,IMRT等新技术的应用和推广,应予严格的质量控制和质量保证,最终才能提高患者的疗效和生存质量。
鼻咽癌是发生在鼻咽部黏膜上皮的一种恶性肿瘤。放疗成为鼻咽癌治疗的主要方式,但是头颈部解剖结构复杂,并且射线具有非选择性。辐射可直接损伤头颈部及其他邻近器官的功能,其中放射性唾液腺损伤是最常见的并发症。发生率几乎100%。使大多数患者出现放射性口干燥症。口干燥症严重影响鼻咽癌患者放疗后的生存质量,可导致患者咀嚼、吞咽功能障碍,并且可以影响味觉、讲话和睡眠,同时使口腔组织更易受损和患病。目前主要以改进放疗方式,药物及颌下腺移位术等预防、减轻及治疗口干燥症,均取得一定疗效。
化疗所致周围神经病变(CIPN)是化疗药物对周围神经或自主神经损伤产生的一系列神经功能紊乱的症状和体征,其发病机制、发生率、风险因素、严重程度具有多样性,临床尚无有效手段预防CIPN发生或改善病程,需要进一步研究提出更好的预防、评估、诊疗手段,提高肿瘤患者生存质量。此文主要介绍与头颈肿瘤相关的化疗药物。顺铂的神经毒性与累积剂量呈正相关。当成年人体内顺铂的累积剂量达到400-700mg/m2时,往往会出现感觉异常,其早期症状为痛性感觉异常和麻木,随着剂量增加,振动觉丧失、共济失调甚至感觉缺失等症状逐步出现。顺铂的神经损伤往往是可逆的,但相关症状在停药后仍可存在3-6个月。奥沙利铂的神经症状分为急性和慢性。急性症状表现为在静脉输注的最初几个小时内患者出现手足麻木疼痛、肢体远端或口周感觉异常或缺失。此症状遇冷诱发或加重,通常在几小时或几天内缓解。慢性症状主要表现为外周神经感觉功能障碍,如肢端感觉异常,一般在初次治疗6个月后出现,通常是可逆的。从Ⅲ度神经毒性恢复正常平均需13周。紫杉醇的感觉症状主要表现为手足感觉异常,如麻刺感、灼痛、关节和肌肉疼痛等。这些异常感觉通常发生在四肢末端,因此被称为(手套、袜子)分布模式。 部分患者可出现精细运动功能受损,共济失调,振动阈升高,腱反射消失和本体感觉能力减弱等。绝大多数患者的症状会随着停药而逐渐消失。卡培他滨 在几乎一半使用的病人中发生手足综合征:表现为麻木、感觉迟钝、感觉异常、麻刺感、无痛感或疼痛感,皮肤肿胀或红斑,脱屑、水泡或严重的疼痛。皮炎和脱发较常见,但严重者很少见。